Canto e psichiatria

di R.Talmelli Probabilmente si tratta di un luogo comune di scarso valore scientifico, tuttavia pare che la correlazione fra disturbi psichiatrici e arte abbia radici molto antiche. Il dottor Fussi ha chiesto a me di occuparmi di questa relazione pur sapendo che non appartengo al mondo accademico, e le ragioni di questa scelta sono fondamentalmente due: l’esperienza clinica (mi occupo di psichiatria da una ventina d’anni) e l’esperienza musicale, essendo io stesso un cantante. In questa sede avrei potuto con un po’ di studio in più, parlare della personalità degli artisti, o degli studi freudiani sugli attori, e nel canto c’è tanta recitazione, oppure delle psicopatologie descritte in varie opere: il Disturbo Ossessivo Compulsivo di Lady Macbeth, i deliri allucinati di Lucia, la depressione di Filippo II, la scissione affettiva di Azucena. Ho preferito invece portare alcune considerazioni pratiche che possono avere risvolti molto concreti nella vita di ogni giorno di un cantante. L’osservatorio di uno psichiatra è sempre viziato dal fatto che non vede la popolazione in toto, ma quella che ha particolari disturbi, per cui le statistiche credo abbiano un valore molto relativo; nel mio caso personale, penso si debba considerare l’importante correttivo fornito dalla frequentazione, pur non molto assidua, del mondo musicale. ARTE E DISTURBI MENTALI Il professor Cassano afferma che «gli artisti in genere si distinguono per un tasso di affezioni dell’umore superiore al resto della popolazione». L’idea che questa associazione tra genialità e malattia esista continua tuttavia a suscitare scetticismo e resistenze, dettate soprattutto dalla mancata comprensione della natura degli stati maniaco-depressivi. Sono in molti, infatti, a non riconoscere le caratteristiche di tali disturbi, a partire dai tratti più lievi, temperamentali, che ne possono precedere l’insorgenza, o a non sapere che la maggior parte degli individui che ne soffre non va necessariamente incontro al deterioramento e alla destrutturazione della personalità. Un paziente con questo disturbo, quindi anche un soggetto dotato di talento artistico, alterna momenti in cui possono prevalere condotte stravaganti e bizzarre, o anche sintomi psicotici, come deliri e allucinazioni, a periodi di lucidità e di notevoli capacità creative. L’efficacia e l’espressività di alcune opere artistiche può talvolta dipendere proprio dall’interazione tra stati d’umore mutevoli e, insieme, dalla disciplina e dalla capacità di rielaborare proprie dei periodi di benessere psichico. Nell’interpretazione psicoanalitica veniva dato un eccessivo rilievo agli elementi irrazionali e intuitivi della creazione artistica. Tuttavia, il vero artista è senza dubbio colui che domina il proprio talento. Un soggetto dotato di talento produce opere d’arte grazie alla capacità di esprimere i propri vissuti anche se malato, non perché malato. Un’opera d’arte può, nello stesso tempo, avere la funzione di un “sintomo” e conservare il suo valore estetico autonomo. Il riscontro di una patologia affettiva in un artista non ne diminuisce la grandezza e l’individualità, dal momento che non è la malattia che sta all’origine della sua forza creativa. La possibilità che vi sia un legame tra genio artistico e follia è uno dei motivi persistenti della nostra cultura. Facendo un rapido excursus possiamo rintracciare innanzitutto una simbologia propria della mitilogia: Saturno incarna il principio di concentrazione e di inerzia, ed è il simbolo di ogni sorta di ostacolo, sfortuna e paralisi. Saturno è ritenuto responsabile delle varie rinunce e perdite che la vita ci impone, ma ha anche il compito di liberarci dalle catene della vita istintiva e delle passioni. Costituisce perciò la leva della vita intellettuale, morale e spirituale, mentre un eccessivo distacco da beni e sensazioni terreni degenera in pessimismo, nella melanconia, nel rifiuto della vita. Fin dall’antichità si ritiene che il “temperamento saturnino” sia proprio degli artisti, i quali sarebbero maggiormente inclini verso la melanconia e l’introversione. Per Aristotele la “disposizione naturale” necessaria al creare opere poetiche e alla genialità in genere si identifica nel temperamento melanconico: «Perché tutti gli uomini d’eccezione nel campo della filosofia, della politica, della poesia o delle arti sono melanconici, e alcuni a tal punto da essere colpiti dalle malattie che derivano dalla bile nera (in greco melanconia significa bile nera), come si narra che, fra gli eroi, sia avvenuto a Eracle?». Per Aristotele tra il genio e il folle non c’è differenza di natura, ma di grado. La follia è uno stato parossistico del temperamento conferito dalla bile nera. La melanconia conferisce quindi, a chi ne è colpito alcune qualità straordinarie; tuttavia il melanconico è anche un individuo fragile, in equilibrio prercario, bisognoso di cura: «Quelli che sono malinconici per natura hanno sempre bisogno di cura. Il loro corpo infatti, a causa del loro temperamento, viene continuamente corroso e sono sempre portati ad appetire violentemente. E, poiché il piacere caccia il dolore (…) per questo tali uomini divengono intemperanti e viziosi». Questo non vuol dire tuttavia che il genio sia un malato. Aristotele, infatti, ammette l’esistenza di uno stato di salute del melanconico e afferma che «gli eccessi che la bile determina fanno sì che tutti i melanconici si distinguano dagli altri uomini, non a causa di una malattia, ma a causa della loro natura originale». La novità di Aristotele è stata quella di attribuire la capacità di creare opere d’arte ad un particolare umore, correlando una concezione precisa dell’arte ad una precisa concezione fisiologica. Anche secondo alcuni esponenti della filosofia stoica la follia ha un’origine fisica, in relazione con il corpo. Nel Rinascimento si ebbe una ripresa d’interesse per l’argomento, e, sulla base del pensiero aristotelico, si introdusse una netta distinzione tra melanconici sani, capaci di grandi imprese, e individui impediti dalla malattia di realizzare le loro capacità. Nel Cinquecento le caratteristiche associate al temperamento melanconico, come l’irritabilità, l’instabilità dell’umore e l’eccentricità, vennero di moda, al punto che la loro esibizione acquistò un certo valore snobistico. Nelle Vite del Vasari anche gli artisti minori, modestamente dotati, furono messi nella categoria dei saturnini, mentre nei grandi maestri il legame con la melanconia era un fatto scontato. Parlando di Raffaello un contemporaneo riferisce che «li uomini di questa excellentia sentono tutti del melanconico»; e nella Scuola di Atene Raffaello a sua volta mostrava Michelangelo assorto in solitarie meditazioni nell’atteggiamento tradizionale della melanconia. Michelangelo stesso, che negli ultimi anni della sua vita affermava in un famoso sonetto «La mia allegrez’è la malinconia», racconta a Sebastiano Del Piombo, a proposito d’una cena: «ebbi grandissimo piacere, perché uscì un poco del mio malinconico, ovvero del mio pazzo». Nell’uso di questi termini compare un evidente riferimento alla filosofia classica; ed è probabile che molti artisti del Rinascimento giudicassero l’associazione tra “pazzia” platonica e “melanconia” aristotelica essenziale per la propria creatività. In epoca romantica si afferma l’idea che l’origine dell’arte sia da scorgere nella malattia: allora, infatti, l’impulso della filosofia idealista tedesca aveva portato alla scoperta dell’Io e, come conseguenza, all’esaltazione dell’irrazionale, alla fuga dalla realtà, e al compiacimento per la propria eccezionalità di sentire e di soffrire. Nel XIX secolo l’arte smise di adempiere a un compito pratico e l’artista, assieme alla sua funzione pubblica, perse anche la sua posizione sociale. La sua malattia divenne una forma di protesta contro l’ordine della società, un contrassegno del genio da preferire alla sanità dell’ideale borghese. Non senza compiacimento Heine diceva che «la poesia è una malattia dell’uomo, così come la perla è la malattia dell’ostrica». Un secolo dopo, quando la cultura del decadentismo recuperò molti degli atteggiamenti romantici, Proust affermava che «tutto ciò che è grande nel mondo lo dobbiamo ai nevrotici» e Mann che «la malattia è in certo qual modo degna di venerazione» poiché serve ad «affinare l’uomo, e renderlo intelligente ed eccezionale». Gli psicologi dell’Ottocento concentrarono la loro attenzione sulla psicologia del processo creativo. Lombroso, sulla base di ricerche statistiche che confrontavano artisti e malati di mente analizzando fattori ereditari, razziali e geografici, giunse alla conclusione che «V’hanno tra la fisiologia dell’uomo di genio e la patologia dell’alienato non pochi punti di coincidenza». Con questi autori le indagini sull’arte si erano spostate dal campo della riflessione filosofica a quello delle ricerche mediche e avevano fornito una base scientifica all’antica idea di un nesso tra genio e anormalità psichica. La psicologia tratteggiava la personalità artistica in un modo che offriva una spiegazione plausibile delle condotte stravaganti di tanti artisti dell’età romantica e delle epoche successive. Anche numerosi studiosi di arte e letteratura hanno affrontato il problema dei rapporti tra creatività e malattia psichica. Pelman, uno psicologo di inizio Novecento, in chiara contrapposizione con il pensiero della scuola di Lombroso e di una tradizione culturale antichissima, era convinto che «non uno dei geni maggiori fu malato di mente; e quando la pazzia venne davvero, le facoltà creative ne furono diminuite». Molti artisti sono infatti perfettamente normali dal punto di vista psichiatrico. Le controversie intorno al rapporto tra arte e malattia derivano dall’uso improprio del termine “follia”, attribuito quasi sempre a gravi patologie psichiatriche che sfociano in forme demenziali, certo inconciliabili con la creatività artistica. Molti individui che soffrono di disturbi dell’umore sono invece asintomatici per la maggior parte del tempo. Le manifestazioni psicotiche rappresentano solo un estremo del continuum maniaco-depressivo. Esistono inoltre degli aspetti temperamentali, che in alcuni casi appaiono come forme attenuate del disturbo, e possono favorire anch’essi le capacità creative. i soggetti con temperamento ipertimico e quelli in stato ipomaniacale sono animati da energie frenetiche e pronti all’entusiasmo, stabiliscono facili contatti con gli altri senza inibizioni e, in preda a un attivismo febbrile, possono produrre idee e associazioni secondo i meccanismi di traslazione semantica e logica che sono alla base del processo creativo. Anche l’acuirsi delle capacità percettive che si riscontra negli stati maniacali, come pure in alcuni stati indotti dall’uso di sostanze, può rappresentare – ovviamente in coloro che sono dotati di immaginazione artistica- il substrato necessario per la creazione di opere originali. La fase melanconica impone invece un ritmo più lento e consente di osservare con spirito nuovo pensieri e sentimenti sorti nei momenti di maggiore entusiasmo. Così la melanconia spesso induce a sentirsi insoddisfatti per i risultati conseguiti con il processo creativo e stimola una continua e talvolta ossessiva revisione critica. L’espressione artistica può quindi scaturire sia dalle esperienze di illuminazione, visionarie ed estatiche, simili all’aura delle forme epilettiche, sia da quelle dolorose e melanconiche o dalla combinazione dei due stati. Naturalmente i mutevoli livelli dell’umore non bastano da soli a “creare”, così come l’artista, per essere tale, non ha certo bisogno di attraversare gli stati estremi di tutte le esperienze, anche se la familiarità con la tristezza o con elevati livelli di energia può indubbiamente conferire una maggiore potenza alle creazioni d’arte. Non va tuttavia sottovalutato il fatto che la malattia maniaco-depressiva, o disturbo bipolare, è una patologia che può esprimersi secondo un continuum che va dagli aspetti temperamentali fino a gravi forme psicotiche. È inoltre un disturbo ricorrente, che tende di solito ad aggravarsi: se non interviene un trattamento, negli individui affetti possono ripetersi molti episodi di depressione e di mania, progressivamente più intensi e frequenti. Kraepelin ha descritto stati misti nei quali si osserva la concomitanza di dimensioni depressive e di valenze maniacali di esaltazione; tali stati sono probabilmente in relazione con l’espressione del talento artistico, ma sono strettamente collegati anche ai tratti più devastanti della malattia, rappresentati dall’abuso di sostanze e dal suicidio. L’utilizzo di determinate sostanze a scopo autoterapeutico dipende dalla sintomatologia predominante. I sedativi, tra i quali è possibile includere anche l’alcool, sono generalmente utilizzati nelle forme di depressione agitata, o negli stati maniacali o misti, caratterizzati da inquietudine, irrequietezza e insonnia. Il ricorso a sostanze stimolanti si spiega, invece, col bisogno di far persistere o intensificare gli effetti di uno stato ipomaniacale. In entrambi i casi si assiste ben presto allo sviluppo di tolleranza e dipendenza, al punto che secondo recenti stime circa il 60% dei pazienti bipolari ha una storia di abuso di alcool o di altre sostanze. Vi sono al riguardo innumerevoli testimonianze di artisti che hanno fatto ricorso all’uso di sostanze per risolvere dolorosi stati depressivi o l’ansia di prestazione, ignorando che questa abitudine comporta quasi sempre un peggioramento del decorso della malattia e contrasta gli effetti del trattamento medico. Ed è a questo punto che si possono inserire alcune considerazioni di carattere pratico: moltissimi cantanti proprio per quella sensibilità particolare che sembra connaturata negli artisti, avvertono il bisogno di moderare l’ansia che accompagna le loro prestazioni artistiche facendo ricorso a terapie molte volte auto prescritte. L’uso delle benzodiazepine è sicuramente il presidio più frequente. Mi sia consentita a questo punto una digressione su questa categoria di farmaci che a tutt’oggi sono i più venduti nel mondo e che, se certamente sono quasi privi di tossicità, tuttavia nel delicato equilibrio necessario per l’adeguata fonazione di un cantante, non sono prive di effetti collaterali che nel tempo possono diventare realmente drammatici. LE BENZODIAZEPINE Le benzodiazepine, introdotte negli anni ’60 nella pratica clinica, hanno rivoluzionato la terapia dei disturbi d’ansia. I primi farmaci utilizzati nella terapia del disturbo d’ansia generalizzata sono stati i barbiturici, composti che non avevano una specifica azione nel controllo dell’ansia, in realtà riducevano l’ansia in modo direttamente proporzionale alla loro capacità sedativa. Quando vennero introdotte le benzodiazepine, si osservò invece la prima reale azione ansiolitica; la riduzione dei sintomi d’ansia non era cioè confusa da uno stato di sedazione indotto. L’osservazione originale ottenuta nel 1960 dall’effetto ansiolitico del clordiazepossido (principio attivo del Librium) nell’uomo dimostrò che le benzodiazepine erano di gran lunga più efficaci dei barbiturici. Dopo la loro introduzione nella pratica clinica, le benzodiazepine si mostrarono delle molecole realmente rivoluzionarie, perché riducevano l’ansia ad un livello mai osservato prima e lo facevano senza i pericoli – alcuni dei quali letali – connessi con l’uso dei barbiturici. Questa maneggevolezza delle benzodiazepine, con la loro altissima utilità terapeutica su un vastissimo gruppo di disturbi clinici, associata ad un profilo di sicurezza sconosciuto fino a quel momento fece sì che le benzodiazepine diventassero tra i farmaci più prescritti al mondo. Negli anni 1975–77 si scoprì che le benzodiazepine agiscono selettivamente a livello delle sinapsi GABAergiche facilitando l’azione dell’acido gammaaminobutirrico (GABA). La scoperta del meccanismo GABAergico è stata seguita a breve distanza di tempo da un’altra importante evidenza: nel cervello dei mammiferi, uomo compreso, sono presenti siti di legame specifici per le benzodiazepine, i quali sono diversi da quelli del GABA. Da allora la storia di questi farmaci straordinari non si è più fermata ed è stata costellata da altre straordinarie e affascinanti scoperte associate all’uso terapeutico e soprattutto alla comprensione dei meccanismi biologici che modulano i processi emozionali. Fino ad oggi sono state sintetizzate circa 500 benzodiazepine, una trentina delle quali sono farmaci prescritti dai medici di tutto il mondo che, insieme alle più recenti molecole non benzodiazepiniche, rappresentano la terapia d’elezione dei disturbi del sonno e di alcune forme di epilessia. Al contrario, questi farmaci oggi non sono più considerati i farmaci d’elezione per la terapia a lungo termine dei disturbi d’ansia. Essi rimangono invece il mezzo terapeutico più efficace per antagonizzare o prevenire le crisi d’ansia acuta e le manifestazioni da stress acuto o subacuto. L’evidenza che differenti sottotipi di recettore GABAa mediano selettivamente gli effetti sedativo, ansiolitico e amnesico delle benzodiazepine ha permesso di dimostrare che le benzodiazepine si legano ai vari sottotipi recettoriali GABAa con la stessa affinità e sono prive di selettività. Importanti differenze tra le benzodiazepine sono quelle relative alle loro caratteristiche farmacocinetiche. Assorbimento, distribuzione, metabolismo ed eliminazione sono caratteristiche di rilevante importanza clinica: Molte benzodiazepine vengono metabolizzate a livello epatico dagli enzimi microsomiali P450, in particolare dal CYP2 C19 e CYP3A4 attraverso la conversione in uno o più metaboliti, alcuni dei quali sono farmacologicamente attivi. In base all’emivita, cioè il tempo necessario perché la concentrazione plasmatica del farmaco si dimezzi, le benzodiazepine si possono classificare in molecole a: a) breve durata d’azione (t ½ < 8 ore) (triazolam, midazolam, t ½ = 2 – 4 ore) b) durata d’azione intermedia (t ½ = 8 – 24 ore) (lorazepam, t ½ = 14 ore; alprazolam t ½ = 12 ore). Per la loro durata più prolungata queste benzodiazepine sono in grado di garantire un effetto ansiolitico e un effetto ipnotico in soggetti con risvegli mattutini precoci; c) lunga durata d’azione (t ½ > 24 ore) e spesso con metaboliti attivi a lunga emivita (Diazepam t ½ = 20 – 60 ore). L’efficacia nel ridurre o eliminare i principali sintomi dei disturbi d’ansia e la quasi totale assenza di effetti collaterali a livello cardiocircolatorio, renale ed epatico hanno determinato negli ultimi quarant’anni lo straordinario successo clinico delle benzodiazepine. La loro grande maneggevolezza ha anche portato a trascurare per moltissimi anni la capacità delle benzodiazepine di indurre tolleranza ad alcuni dei suoi più importanti effetti, e soprattutto dipendenza sia fisica che psicologica. Sintomi e segni dell’astinenza da benzodiazepine Iperattività del sistema nervoso autonomo (per es. sudorazione o frequenza cardiaca maggiore di 100) Aumento del tremore alle mani Insonnia Nausea e vomito Allucinazioni o illusioni transitorie visive, tattili o uditive Agitazione psicomotoria Ansia Crisi di grande male Effetti collaterali nell’uso prolungato di benzodiazepine Nell’uso prolungato, le benzodiazepine creano fenomeni di tolleranza e dipendenza, oltrechè alterazione delle funzioni motorie e cognitive: a) Tolleranza e dipendenza La tolleranza farmacologica si manifesta clinicamente con la progressiva riduzione degli effetti terapeutici del farmaco ad un dato dosaggio; ciò determina la necessità di aumentare la dose per mantenere l’effetto ipnotico desiderato. Tuttavia, se è ampiamente documentato che i principali parametri polisonnografi del sonno (latenza, percentuale di stadio 3-4 risvegli infrasonno) ritornano ai valori basali dopo alcune settimane di trattamento, in realtà l’incidenza di questo problema con gli ipnotici è abbastanza ridotta ed è simile a quella degli ansiolitici e degli antidepressivi, apparendo legata più che ai farmaci alla personalità di chi li assume. Secondo uno studio condotto negli Stati Uniti, la percentuale di chi ha ritenuto la dose di ipnotici assunta insufficiente e l’ha spontaneamente aumentata è risultata dell’8%, contro un 5% relativo a coloro che assumevano ansiolitici e tranquillanti. È inoltre probabile che la valutazione soggettiva dell’efficacia di un farmaco dipenda solo in parte dai parametri polisonnografi, e che la tolleranza per gli altri aspetti dell’azione terapeutica si sviluppi più lentamente o comunque in modo meno rilevante. Il problema della dipendenza dall’ipnotico è invece relativamente più frequente e si verifica quando il paziente tende a continuare ad assumere cronicamente il farmaco; ciò avviene per paura che ricompaia l’insonnia o perché al tentativo di sospensione si manifesta un peggioramento della qualità del sonno, che induce il soggetto a riassumere subito l’ipnotico. b) Alterazione delle funzioni cognitive Nei compiti mnemonici le benzodiazepine interferiscono con i processi di consolidamento della memoria semantica (verbale) mentre la memoria a lungo termine è meno disturbata. Un individuo che abbia assunto una benzodiazepina può ricordare delle nozioni apprese prima della somministrazione ma non immediatamente dopo. Periodi di amnesia globale transitoria sono stati descritti dopo l’impiego di alte dosi di benzodiazepine e soprattutto in concomitanza con bevande alcoliche. Questo tipo di problema con il triazolam, molecola ad altissima affinità e di grande attività intrinseca, ha richiesto una rivalutazione del suo rapporto rischi/benefici. Problemi di memoria nell’anziano che assume benzodiazepine pongono difficoltà di diagnosi differenziale con demenza (pseudo-demenza). Gli ipnotici dunque possono provocare una riduzione delle capacità di apprendere e ricordare, con disturbi della memoria anterograda. Tale effetto è correlato con l’effetto sedativo dei farmaci e compare con tutti gli ipnotici, benzodiazepinici e non, ed è massimo nel momento di massima concentrazione plasmatica; a causa della grande disomogeneità delle ricerche sperimentali, non vi sono dati sufficienti per spiegare completamente il fenomeno né per attribuire un maggiore effetto amnesico ad un determinato farmaco. La durata del periodo in cui la capacità di apprendere e ricordare è ridotta, è equivalente alla durata d’azione dell’ipnotico stesso e per i farmaci ad emivita breve si esaurisce in genere quindi entro le 8 ore dalla somministrazione. Gli anziani cronicamente sedati possono diventare sempre più confusi, aggressivi e agitati. Poiché la sedazione può attivare od esacerbare i sintomi della demenza, non è insolito osservare soggetti anziani portatori di lieve deficit mnesico che con l’assunzione di BDZ presentano alterazioni della memoria sempre più gravi. Quando le BDZ vengono sospese, si può talora osservare un miglioramento significativo della funzione mnesica. c) Alterazione delle funzioni motorie L’utilizzo di BDZ specialmente nell’anziano può determinare lo sviluppo di una tossicità cerebellare, che si manifesta con atassia, disartria e incoordinazione, determinando una maggiore disabilità in una popolazione che già frequentemente è affetta da tremori o difficoltà di coordinazione. Tale alterazione peculiare dell’equilibrio può ulteriormente contribuire a cadute e fratture su base ipossica ed ipotonica muscolare. Il termine ipotonia riferito alla diminuzione di resistenza che i muscoli offrono alla palpazione e alla manipolazione passiva (di solito estensione di un arto), è imputabile ad una riduzione di attività dei motoneuroni mediata dai recettori delle benzodiazepine (per lo più di tipo Alfa 2). In questo contesto non va inoltre sottovalutato l’effetto miorilassante esercitato da tutte le benzodiazepine, specialmente da quelle ad emivita media e lunga, utilizzate principalmente per il loro effetto ansiolitico. Se questo effetto risulta benefico per cefalee muscolotensive e altre situazioni di contrazione muscolare dolorosa, non si può dire altrettanto per quanto riguarda l’apparato fonatorio, dove una anche minima alterazione del tono muscolare si traduce immediatamente in una emissione forzata dei suoni, legata al minor “sostegno” fornito dalla muscolatura stessa. d) Altri effetti collaterali Altri effetti collaterali da benzodiazepine sono meno comuni. Tra essi l’effetto paradosso che può rappresentare un serio problema nella gestione della terapia. Il paziente può divenire più ansioso, avere degli attacchi di panico isolati o ripetuti e peggiorare, e non migliorare, i suoi disturbi del sonno. Altri sintomi sono l’irascibilità, l’irritabilità o l’aggressività esagerata sino all’agitazione psicomotoria con o senza comportamenti antisociali, o disinibizione e promiscuità sessuale (in particolare dopo assunzione contemporanea di alcolici). In alcuni casi le benzodiazepine producono depressione clinica indistinguibile da quella endogena. In tutti questi casi è indicato ridurre o sospendere le benzodiazepine ed instaurare una terapia a base di neurolettici o antiepilettici quali il valproato di sodio e la carbamazepina. Altri effetti collaterali riscontrabili nella pratica clinica sono le eruzioni ed i rash cutanei, aumento ponderale, disturbi della sfera sessuale (amenorrea, calo della libido, impotenza, anorgasmia) e, raramente, alterazioni della crasi ematica. ANSIA ACUTA E CRONICA: ASPETTI NEUROBIOLOGICI E TERAPIA I modelli sperimentali cellulari e animali hanno dimostrato che a livello cellulare una crisi d’ansia acuta o un evento stressante acuto si traducono in una rapidissima riduzione nella funzione delle sinapsi GABAergiche e in una parallela riduzione della soglia di eccitabilità e quindi aumentata sensibilità allo stress dei neuroni noradrenergici, serotoninergici e dopaminergici soprattutto a livello delle aree frontocorticale e limbica. L’evidenza anatomica e immunocitochimica che i recettori GABAa sono presenti sui dendriti e sul soma dei sopraccitati neuroni facilita la comprensione del perché, riducendosi la funzione inibitoria, si riduce anche la soglia di eccitabilità dei sopraccitati neuroni. Numerosi autori hanno infatti dimostrato che differenti tipi di stress acuto si traducono in immediata riduzione funzionale dei recettori GABAa e conseguente rapido aumentato “release” di monoamine a livello sinaptico. Nello stress cronico persiste la riduzione funzionale GABAenergica ma, al contrario dello stress acuto, si ha una progressiva riduzione dell’attività basale dei neuroni monoaminergici con ridotta liberazione sinaptica di monoamine. Questo effetto è anche associato ad una più elevata sensibilità di questi neuroni a stimoli stressanti o comunque negativi. Queste ricerche neurobiologiche hanno dimostrato che la riduzione della soglia di eccitabilità di specifiche popolazioni di neuroni, tra i quali quelli monoaminergici, costituisce uno degli eventi funzionali più importanti sia nella risposta fisiologica che patologica ad un evento stressante acuto o cronico. La conoscenza di questi eventi neurobiologici renderà più facile la comprensione degli effetti positivi e negativi del trattamento acuto o a lungo termine dei disturbi d’ansia con le benzodiazepine. È noto da tempo che l’attivazione dei neuroni monoaminergici in seguito ad uno stress acuto può essere ridotta o completamente antagonizzata dalla preventiva somministrazione di una singola dose di benzodiazepine. La facilitazione dell’azione del GABA sul proprio recettore GABAa, localizzato sul soma e sui dendriti dei neuroni monoaminergici, si traduce in una iperpolarizzazione della membrana con conseguente innalzamento della soglia di eccitabilità del neurone il quale risulta meno sensibile e quindi protetto dall’azione negativa dello stress. Il grado di ridotta sensibilità neuronale dipende dalla efficacia della benzodiazepina (agonista parziale, agonista completo) e persiste per un tempo proporzionale alla farmacocinetica e biodisponibilità della molecola. Pertanto con la riduzione dei livelli plasmatici delle benzodiazepine il neurone riacquista completamente le sue primitive proprietà senza avere deficit funzionali residui. Si comprende quindi che la possibilità di usufruire di formulazioni tali da portare in tempi brevissimi ad una buona biodisponibilità della benzodiazepina diventa elemento cruciale per permettere al farmaco di esercitare il suo straordinario potenziale terapeutico e poter essere considerato il trattamento d’elezione per la patologia acuta nonché un trattamento di enorme utilità quando venga associato nel periodo iniziale di una terapia a lungo termine con antidepressivi. Un fenomeno notevolmente differente si manifesta durante un trattamento prolungato di mesi o anni con benzodiazepine. Questo tipo di trattamento dal punto di vista clinico si traduce nello sviluppo di tolleranza e dipendenza fisica. Alla base di questi due fenomeni vi è una riduzione della soglia di eccitabilità cellulare che deriva da modificazioni funzionali che avvengono sia a livello del recettore GABAa, dove si verifica una ridotta attività del sistema di traduzione o ionoforo allo ione cloro, sia a livello genomico. Infatti, recentissime evidenze molecolari hanno dimostrato che un trattamento cronico con benzodiazepine così come la sua brusca sospensione comportano modificazioni nell’espressione genica e la sintesi di nuovi recettori GABAa con una differente (ridotta) sensibilità al GABA e alle benzodiazepine. In particolare, durante l’astinenza la cellula esprime recettori GABAa nei quali sono presenti subunità che rendono questi recettori completamente insensibili all’azione modulatoria delle benzodiazepine e molto più sensibili alle molecole ansiogene, proconvulsivanti e convulsivanti. Il fenomeno di ridotta soglia di eccitabilità cellulare, che si manifesta con differente intensità e gravità nei pazienti trattati cronicamente con questi farmaci, è influenzato dalla differente sensibilità individuale e presumibilmente dovuta a fattori di vulnerabilità genetica nonché dal dosaggio e dalla durata del trattamento. La sintesi di nuovi recettori meno sensibili alle benzodiazepine e più sensibili a ligandi ansiogeni e proconvulsivanti si traduce in una ridotta soglia di eccitabilità delle cellule. Paradossalmente questo effetto risulta essere simile alla ipereccitabilità cellulare indotta da uno stress cronico. Nel loro insieme tutte queste evidenze neurobiologiche rafforzano l’evidenza clinica della ridotta idoneità dell’uso di questi farmaci nella terapia a lungo termine dei disturbi d’ansia e che il trattamento cronico con benzodiazepine non costituisce più la terapia d’elezione nei disturbi d’ansia cronica. GLI ANTIDEPRESSIVI Farmaci antidepressivi di introduzione relativamente recente, come gli inibitori del reuptake della serotonina (SSRI) e della noradrenalina (SRNI) hanno consentito un approccio sicuramente più efficace alla terapia dei disturbi dell’umore e dei disturbi d’ansia. Dotati di grande efficacia e presentando effetti collaterali assolutamente modesti, al momento risultano essere i farmaci più indicati e meno pericolosi. Trattandosi di sostanze prescritte quasi esclusivamente dagli specialisti, non ritengo opportuno addentrarmi nella loro descrizione visto che, a differenza delle BDZ, il loro abuso pare un fenomeno ancora lontano. Mi limito a segnalare gli studi (3, 27, 28) sull’effetto neurotrofico che tali sostanze esercitano sui nostri neuroni. Fattori stressanti cronici, come pure l’uso di cortisonici inducono un progressivo depauperamento dei neuroni dell’ippocampo con conseguente peggioramento dei disturbi dell’umore. L’uso prolungato degli antidepressivi è in grado di ripristinare il trofismo neuronale e di conseguenza la funzionalità. CONCLUSIONI Molti cantanti si trovano nella situazione di dover affrontare disturbi d’ansia e dell’umore. Probabilmente meccanismi di mercato, e comunque non legati all’arte, richiedono ritmi di lavoro sempre più stressanti e con tempi di recupero insufficienti. In queste condizioni modeste patologie ansioso depressive possono andare incontro a significativi aggravamenti. Osservazioni sia cliniche che precliniche concordano sul fatto che l’uso prolungato delle benzodiazepine comporta tolleranza ai loro effetti terapeutici e dipendenza fisica (e forse anche psichica, come suggerito da osservazioni in soggetti che assumono benzodiazepine per uso ricreazionale, spesso associate ad altre sostanze d’abuso) che si manifesta con sintomi di astinenza alla repentina cessazione dell’assunzione. Oggi per fortuna le drammatiche conseguenze che comporta il decorso cronico dei disturbi dell’umore, sono limitate dall’utilizzo di adeguati presidi terapeutici. Attualmente sono, infatti, disponibili trattamenti molto efficaci. La terapia con i regolatori del tono dell’umore – sali di litio e, più recentemente, anticonvulsivi come la carbamazepina e il valproato, e negli ultimi anni i neurolettici atipici - ha modificato il decorso e radicalmente ridotto le conseguenze dei disturbi bipolari, permettendo alla maggior parte dei pazienti di svolgere una vita normale. Un’ampia varietà di antidepressivi si è inoltre dimostrata efficace nel trattamento delle gravi forme di depressione. Anche la psicoterapia, se unita al trattamento medico, è spesso utile, soprattutto per permettere un’adeguata conoscenza della malattia e dei rischi che essa comporta, per favorire il rispetto delle prescrizioni farmacologiche, e per prevenire possibili ricadute. Il ricorso a questi interventi terapeutici è chiaramente subordinato a una scelta individuale, ma dipende anche da un’adeguata informazione, vale a dire un’informazione che vada di pari passo con il progresso medico scientifico in questo settore. I processi neurochimici responsabili dei mutamenti cognitivi che si verificano negli stati patologici come in quelli creativi e le aree anatomiche implicate sono a tutt’oggi scarsamente conosciuti. Anche in questo settore il progresso è comunque rapido e continuo. Spetterà alla biologia molecolare, alla neuropsicologia e alle tecniche di neuroimaging, che hanno consentito negli ultimi anni di penetrare con una profondità senza precedenti molti aspetti delle funzioni cerebrali, fornire gli elementi per una maggiore comprensione dei mutamenti del pensiero e del comportamento che possono essere influenzati da mutevoli stati d’umore. Tenendo conto dell’ampia varietà dei disturbi dell’umore possiamo renderci bene conto che molti disturbi rientrano in tali patologie. Individuarle per tempo e quindi instaurare una adeguata terapia oltre ad impedire l’aggravamento del quadro clinico, può significare una vera guarigione. Una corretta terapia farmacologica si impone maggiormrnte nel caso di disturbi depressivi di tipo bipolare per i quali il suicidio rimane la complicanza più grave, ed esiste un lungo elenco di artisti che sono morti suicidi o che hanno effettuato tentativi autolesivi. BIBLIOGRAFIA 1. Ancil RJ, Embury GD, MacEwan GW – 1987 – Lorazepam in the elderly-A retrospective study of the side-effects in 20 patients. J Psycopharmacol 2: 126-127 2. Balter MB, Uhlenhuth EH – 1992 – New epidemiological findings about insomnia and its treatment. J Clin Psychiatry 53- Suppl 12- : S34- S42 3. Barclay L – 2003 – Antidepressant may protect against hippocampal volume loss. Am J Psychiatry 160(6): 1516-1518 4. Biggio G (ed) - 2000 - Le benzodiazepine, dalle molecole alla pratica clinica. Springer-Verlag, Italia 5. Biggio G, Concas A, Corda MG, et al. – 1990 - GABArgic and dopaminergic transmission in the rat cerebral cortex: effect of stress, anxiolytic and anxiogenic drugs, Pharmacol Ther, 48: 121-142 6. Bond AJ, James DC and Lader M – 1974 – Physiological and psycological measures in anxious patients. Psycol Med 43: 364-373 7. Caillè G, Spenard J, Lacasse Y, et al. - 1983 - Chemical dossier Tavor compresse solubili Pharmacokinetics of two lorazepam formulations, oral and sublingual, after multiple doses, Biopharmaceutics & Drug Disposition, 4: 31-42 8. Caspi A, Sugden K, Moffitt TE, Taylor A, Craig IW, Harrington H, Mc Clay J, Mill J, Martin J, Braithwaite A, Poulton R – 2003 – Influence of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene. Science 301: 386-389 9. Colombo C, Benedetti F, Barbini B, et al. – 2000 - Uso delle benzodiazepine nei disturbi dell’umore. In: Biggio G (ed). Le benzodiazepine, dalle molecole alla pratica clinica. Springer-Verlag, Italia, 131-144 10. Curran HV –1986- Tranquillising memories: a review of the effect of benzodiazepines on human memory. Biol Psycol 23: 179-213 11. Curran HV – 1991 – Benzodiazepines, memory and mood: A review: Psycopharmacology (Berl) 105: 1-8 12. Dietch JT, Jennings RK – 1988 – Aggressive dyscontrol in patients treated with benzodiazepines. J Clin Psychiatry 49: 184-187 13. Goodman & Gilman: Le basi farmacologiche della terapia. Mc Graw-Hill, New York, 2003 14. Greenblatt DJ, Shader RI, Harmatz JS: Benzodiazepines – 1981 - A summary of pharmacokinetic properties. Br. J. Clin. Pharmacol, 11: S11-S16 15. Gresch PJ, Sved AF, Zigmond MJ, et al. - 1994 - Stress-induced sentitization of dopamine and norepinephrine efflux in medial perfrontal cortex of the rat, J Neurochem, 63: 575-583 16. Hindmarch J, Sherwood N, Kerr JS – 1993 – Amnestic effects of triazolam and other hypnotic. Progr Neuropsycofarmacol Biol Psychiatry 17: 407-413 17. Koelega HS – 1989- Benzodiazepines and vigilance performance: A review, Psycopharmacology (Berl) 98: 145-156 18. Lader MH – 1999 – Limitations on the use of benzodiazepines in anxiety and insomnia: are they justified? Eur Neuropsycopharmacol – Suppl 6: S399 – S405 19. Martin DL, Olsen RW (eds) - 2000 - GABA in the nervous system, the view at fifty years. Lippincott Williams & Wilkins, New York 20. Moore H, Rose HJ, Grace AA - 2001 - Chronic cold stress reduce the spontaneous activity of ventral tegmental dopamine neurons. Neuropsychopharm, 24 (4): 410-419 21. Marazziti D, Tundo A, Cassano GB - 2000 - L’uso delle benzodiazepine nel trattamento del disturbo di panico e agorafobia. In Biggio G (ed). Le benzodiazepine, dalle molecole alla pratica clinica. Springer-Verlag Italia, 120-130 22. Parrino L, Terzano MG – 1996 – Polysomnographic effects of hypnotic drugs. A review. Psycopharmacology (Berl) 126: 1-16 23. Persohn E, Malherbe P, Richards JG – 1991 - In situ hybridization histochemistry reveals a diversity of GABAa receptor subunit mRNAs in neurons of the rat spinal cord and dorsal root ganglia. Neuroscience 42: 497-507 24. Ravizza L, Rocca P – 2000 - Trattamento dell’ansia generalizzata, del disturbo ossessivo-compulsivo e delle sindromi fobiche. In: Biggio G (ed). Le benzodiazepine, dalle molecole alla pratica clinica. Springer-Verlag Italia, 83-104 25. Rudolph U, Mohler H - 2004 - Analysis of GABAa receptor function and dissection of the pharmacology of benzodianzepines and general anesthetics through mouse genetics. Ann Rev Pharmacol Toxicol, 44: 475-498 26. Rush CR, Griffiths RR – 1996 – Zolpidem, Triazolam and Temazepam: behavioral and subject-rated effects in normal volunteers. J Clin Psycofarmacol 16: 146-156 27. Russo Neustadt A, Beard RC, Cotman CW – 1999 – Exercise, antidepressant medication and enhanced brain derived neurotrophic factor expression. Neuropsycopharmacol 21(5): 679-682 28. Santarelli L, Saxe M, Gross C, Surget A, Battaglia F, Dulawa S, Weisstaub N, Lee J, Duman R, Arancio O, Belzung C, Hen R – 2003 – Requirement of hippocampal neurogenesis for the behavioral effects of antidepressants. Science 301 (5634): 805-809 29. Soldatos CR, Dikeos DG, Whithehead A – 1999 – Tolerance and rebound insomnia with rapidly eliminated hypnotics: a meta-analisys of sleep laboratory studies. Int Clin Psycopharmacol 14: 287-303 30. Terzano MG, Parrino L – 1992 – Evaluation of EEG cyclic alternating pattern during sleep in insomniacs and control under placebo and acute treatment with zolpidem. Sleep 15: 64-70 LA VOCE ARTISTICA un sito per foniatri, logopedisti, maestri di canto, cantanti... La professione artistica, cantata e recitata, è l'argomento di questo sito; vista dal punto di vista della scienza e dell'arte, per integrare le conoscenze della fisiologia medica e della didattica del canto. Affinchè foniatri, logopedisti e maestri di canto lirici e moderni possano dialogare e trovare appoggio nelle reciproche competenze per un lavoro comune e a 360° sul cantante, ed insieme servire l'Arte vocale. Seguici su Facebook Seguici su Twitter Visita il nostro canale You Tube Contattaci via e-mail Rassegna Stampa Links Artistici Link Scientifici Dove alloggiare a Ravenna Copyright © 2013 - Franco Fussi NEWSLETTER Nome*: Cognome*: